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美國聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心 (CMS) 互通性和患者存取規則簡介

  • 發行項

重要

Azure API for FHIR 將於 2026 年 9 月 30 日淘汰。 請依照移轉策略，在該日期前轉換至 Azure 健康資料服務 FHIR® 服務。 由於 Azure API for FHIR 已淘汰，因此從 2025 年 4 月 1 日開始，將不允許新的部署。 Azure 健康資料服務 FHIR 服務是 Azure API for FHIR 的進化版本，可讓客戶透過與其他 Azure 服務整合來管理 FHIR、DICOM 和醫療技術服務。

在本系列教學課程中，我們會討論美國聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心 (CMS) 互通性和患者存取規則的高階摘要，以及此規則中所述的技術需求。 我們將逐步解說此規則所參考的各種實作指南。 我們也會提供如何設定 Azure API for FHIR® 的詳細資料，以支援這些實作指南。

規則概觀

CMS 於 2020 年 5 月 1 日發佈了互通性和患者存取規則。 此規則要求參與患者護理的所有各方 (患者、提供者和付款人) 之間有自由且安全的資料流，以允許患者在需要時存取其健康資訊。 數十年來，互通性一直困擾著醫療保健行業，導致孤立的資料造成負面健康結果，並且帶來更高且無法預測的護理成本。 CMS 正在利用其權力來規範聯邦便利交易所 (FFE) 上的醫療保險優勢計劃 (MA)、醫療補助、兒童醫療保險計劃 (CHIP) 和合格健康計劃 (QHP) 簽發者，以強制執行這項規則。

在 2020 年 8 月，CMS 詳細說明了組織如何符合這項授權。 為了確保能夠以標準化的方式安全地交換資料，CMS 將快速健康照護互通資源 (FHIR®) 第 4 版 (R4) 識別為資料交換所需的基本標準。

互通性和患者存取裁決有三個主要部分：

  • 患者存取 API (2021 年 7 月 1 日生效) – CMS 規範的付款人 (如前述所定義) 必須實作和維護安全、標準型 API，讓患者能夠使用他們所選擇的第三方應用程式，輕鬆地存取其索賠和遭遇資訊，包括成本，以及其臨床資訊的已定義子集。

  • 提供者目錄 API (2021 年 7 月 1 日生效) – 此部分規則需要 CMS 規範的付款人，才能透過標準型 API 公開提供提供者目錄資訊。 透過提供這項資訊，第三方應用程式開發人員能夠建立服務，協助患者尋找特定護理需求的提供者，臨床醫生會尋找其他提供者以進行護理協調。

  • 付款人之間的資料交換 (最初於 2022 年 1 月 1 日 生效 - 目前延遲) – CMS 監管的付款人必須以患者要求與其他付款人交換某些患者臨床資料。 雖然不需要遵循任何標準，但鼓勵使用 FHIR 來交換此資料。

重要 FHIR 概念

如先前所述，FHIR R4 必須符合這項授權。 此外，還有數個實作指南可為該規則提供指導。 實作指南提供基礎 FHIR 規格之上的額外內容。 這包括定義額外的搜尋參數、設定檔、延伸模組、作業、值集和程式碼系統。

Azure API for FHIR 具有下列功能，可協助您為各種實作指南設定資料庫。

患者存取 API 實作指南

患者存取 API 描述了對四個 FHIR 實作指南的遵循情況：

  • Blue Button® 的 CARIN IG：付款人必須提出患者的索賠，並根據 Blue Button 的 CARIN IG 實作指南 (C4BB IG) 取得資料。 C4BB IG 提供了一組資源，讓付款者可透過 FHIR API 向取用者顯示，並包含互通性和患者存取 API 中索賠資料所需的詳細資料。 本實作指南會使用 ExplanationOfBenefit (EOB) 資源作為主要資源，並在參考資源時提取其他資源。

  • HL7 FHIR Da Vinci PDex IG：付款人資料交換實作指南 (PDex IG) 著重於確保付款人提供所有相關患者臨床資料，以符合患者存取 API 的需求。 這會使用 R4 資源上的美國核心設定檔，並包含 (至少) 遭遇、提供者、組織、位置、服務日期、診斷、程序和觀察。 雖然此資料可能以 FHIR 格式提供，但也可能來自索賠資料、HL7 V2 訊息和 C-CDA 等文件格式的其他系統。

  • HL7 US Core IG：HL7 US 核心實作指南 (US Core IG) 是前述 PDex IG 的骨幹。 雖然 PDex IG 限制某些資源甚至比 US Core IG 更甚，但許多資源會遵循 US Core IG 中的標準。

  • HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG：第 D 部分醫療保險優勢計劃必須透過患者 API 提供處方資訊。 他們使用 PDex US Drug Formulary 實作指南 (USDF IG) 來執行。 USDF IG 定義與健康保險公司藥物處方資訊之間的 FHIR 介面，這是醫療保險公司同意支付的品牌和泛型處方藥清單。 主要使用案例是患者可瞭解是否有替代藥物可作為處方藥的替代藥物，並比較藥物成本。

提供者目錄 API 實作指南

提供者目錄 API 描述了對一個實作指南的遵循情況。

  • HL7 Da Vinci PDex 方案網路 IG：此實作指南會定義醫療保險之保險計劃的 FHIR 介面、其相關聯的網路，以及參與這些網路的組織和提供者。

Touchstone

Touchstone 是測試遵循各種實作指南的絕佳資源。 在即將推出的教學課程中，我們會著重於確保 Azure API for FHIR 已設定為成功通過各種 Touchstone 測試。 Touchstone 網站有廣泛的文件可協助您啟動並執行。

下一步

既然您已基本了解互通性和患者存取規則、實作指南和可用的測試工具 (Touchstone)，我們會逐步解說為 Blue Button 的 CARIN IG 設定 Azure API for FHIR。

Blue Button 的 CARIN 實作指南

注意

FHIR® 是 HL7 的註冊商標，在 HL7 的許可下使用。