什麼是事件後檢閱?
我們在此學習路徑的上一個課程模組中已經提過這一點,但作為快速回顧,事件會有看起來像下方這樣的生命週期:
事件會經歷下列階段:
- 偵測:當我們第一次注意到發生問題時 (最好是在客戶通知或抱怨之前先從我們的監視系統中發現);
- 回應:我們迅速採取行動,參與事件回應程序,嘗試對情況進行分類並緊急回應。
- 補救措施:我們致力於判斷問題所在,並努力使系統或服務恢復正常運作。
- 「分析」:事件發生後,我們會嘗試從經驗中學習,也許會決定我們可能想要改變系統或程序的事項。
- 整備程度:我們會根據所學到的知識進行變更,這些變更可以提高我們的可靠性,以及和可靠性有關的事項 (程序等等)。
本課程模組的主題主要發生在分析階段。 我們會進行事件後檢閱,以從事件中學習。
在每個重大事件之後,您都應該進行事件後檢閱。
雖然正式檢閱會在回應和補救階段之後進行,但您會在收到已發生事件的可採取動作警示時,開始設定分析階段,通知小組成員,並開始進行與事件有關的交談。
定義事件後檢閱
並不是每個人都使用完全相同的語言來表示此程序。 有些人稱之為:
- 事件後檢閱
- 事件後學習檢閱
- 事後調查
- 追溯性
在本課程模組中,我們將使用「事件後檢閱」一詞。
此外,並非每個人都會採用完全相同的方式。 例如,許多人第一個步驟是將與事件有任何關係的每個人都召集到同一個房間裡,而其他人則選擇通過個人訪談來建立檢閱,然後回報給群組。
當組織中的群組設定會導致難以召開較大型單一會議時,後一種方法通常效果比較好。 例如,如果群組動態、個性、團隊分佈在不同時區的分佈特性會影響該類型聚會,那麼以不同的方式進行檢閱程序可能會比較容易。 您應該根據自己的團隊和情況選擇最合適的方法。
無論您如何加以稱呼,以及無論如何加以組織,都有三個關鍵點:
- 您應該嘗試將參與事件回應的每個人都納入事件後檢閱中。 包括所有這些聲音很重要,因為不同的人會對同一事件有不同的看法和回憶。
- 如果可以的話,您應在事件發生後的「二十四至三十六小時內」,執行事件後檢閱。 神經科學已經證實,人類的記憶是非常不可靠的。人們是會忘記事情的。 事件發生後過去的時間越久,記住的細節就越少。
- 事件檢閱必須妥當完善。 我們將在下一個單元中進一步討論這一點。
事件後檢閱的目的
事件後檢閱的目標是讓您的團隊能夠學習和改進。 您會想要了解系統以及已安裝且正常運作中或沒有正常運作的事物,才能加以改進。
同時,您應該記住,所產生的動作項目 (報告、工作、錯誤報告、故障單、意見反應) 是很有用的,但對於學習和改進的程序而言卻沒有那麼重要。 產生的動作項目清單頂多只是次要目標。