應避免的常見陷阱
我們所討論的藍圖可以協助您開始進行事件後檢閱程序，但是該藍圖也能幫助您了解在此過程中可能會遇到的一些障礙。
在此單元中，您會發現其他人在進行事件後檢閱程序過程中所落入的一些常見陷阱，也會發現如何避免落入陷阱的資訊。
陷阱 1：歸因為「人為錯誤」
您可能還記得「試驗錯誤」(也稱為「人為錯誤」) 是我們在課程模組簡介中所啟動的 B-17 故事的初始調查人員得出的結論。 讓我們回到該故事。
在該簡介中，我們已經暗示得出的結論可能不會讓您滿意。 他們絕對不會滿意曾被美國空軍要求調查這些事件的軍事心理學家 Alphonse Chapanis 所得出的結論。 他注意到，在這些事件中，這些意外都只在 B-17 和一小部分的其他飛機上發生。 西歐地區同時有數千架 C-47 運輸機在服役，但沒有任何 C-47 發生過類似事件。
因此他採訪了飛行員，並且依據從飛行員那裡得到的消息前往查看 B-17 的座艙。 他看到兩個開關：齒輪開關和襟翼開關。 座艙中兩個開關的位置相距約 3 英吋。 他們的操作模式完全相同。 兩者之間太容易彼此混淆了，而這就是在這些事件中發生的情況。 如果您剛把飛機降落，襟翼將會拉長，而您會在停好飛機之前，先將襟翼縮回。 因此 Chapanis 嘗試了不同的方式。
他將一個小橡膠輪黏在齒輪開關上，並在襟翼的開關上用硬角「擋板」蓋上，並確保不會再發生意外。
他現在被認為是研究輔助人類表現設計因素的人因工程學領域奠基人之一，而且他有一個簡單的發現：座艙的設計可能會影響發生人為錯誤的可能性。 這種方法一直持續影響到所有現代化飛機的設計。 根據美國聯邦法律的規定，目前飛機中兩個開關的設計需具有很高的辨別度。
那麼，為什麼我們要告訴您這個故事呢？
人都會犯錯。 不過，「人為錯誤」不是原因，而是徵兆。 當人為錯誤被視為是失敗的原因時，人們就會停止動作，不再進一步分析事件。
系統設計、組織內容和個人內容全部都會對人們犯錯的時機、方式，以及所造成的衝擊產生影響。 「人為錯誤」是一個會準確地在您即將發現系統相關重要資訊的時刻，讓您結束調查的標籤。
調查結果得出「人為錯誤」結論的問題在於，其會讓您無法看到一個事實，那就是人們當時所做的事對他們而言是有意義的。 根據定義，錯誤並不是故意的，因此他們無意犯錯。
當我們看到或聽到「人為錯誤」時，這其實是代表我們需要更深入了解事件的訊號。 如果我們想要學習，就不能在發現是人為錯誤時就停止調查，那是我們過去常常採取的做法。 正如 B-17 的故事所呈現的意義一樣，除了人為錯誤之外，我們還可以進一步學習到和系統有關的有趣資訊。
陷阱 2：反事實推理
「反事實」意指「相對於事實」，而「反事實推理」則是指述說和未發生的事件有關的故事，以說明所執行的事件。 即使人們傾向於一直在這樣做，但這並沒有多大意義。
您可以依照關鍵片語來識別反事實陳述：
- 可能有
- 應該有
- 會有
- 無法
- 不
- 要是
以下提供一些和事件後檢閱有關的反事實陳述範例：
「監視系統無法偵測問題。」
「工程師在制定設定之前，並未檢查設定是否有效。」
「這可能已經在早期測試環境中挑選完成。」
在事件後檢閱中，這種推理類型的問題在於，您是在談論未發生的事，而不是花時間去了解發生了什麼事情和發生事情的原因。 您不會從這個推理中學到任何東西。
陷阱 3：規範語言
「規範語言」通常意味著操作人員所採取的動作應有「明顯正確」的理由，並依據事後判斷優點來評斷那些操作人員採取的動作。
規範語言通常可以透過副詞來識別，例如不夠充分、粗心、令人討厭等等。
規範思維會使您依據結果評斷決策。 這種說話方式是不合邏輯的，因為結果是做決策或評斷的人「唯一未取得的資訊」。
規範語言也可以在相反的情況中使用。 例如，人們可以稱讚操作人員採取了「適當的行動」。 但是同樣的，通常這種判斷是利用相關人員沒有的資訊所做出的。
規範語言的問題類似於反事實推理：如果我們在事件發生後使用涉及事件的人員無法獲得的資訊做出評斷，我們將因忽略而沒有去了解操作人員當時所採取的動作對他們而言有什麼意義。
陷阱 4：機械推理
「機械推理」是指可以從介入推斷出特定結果的概念。 有時被稱為「兒童干預綜合症」 (由 Jessica DeVita 所創)，其前提是「我們的系統運作良好...如果不是那些小孩子干預的話。」
當您在事件後檢閱中使用機械推理時，您會基於以下謬論得出結論：您使用的系統及其內部的系統基本上是正常運行的，如果那些「干預的小孩」沒有搗亂的話，失敗就不會發生了。
不過，這並不是系統的工作方式。
為了說明這一點，請想像一下以下情節：您從事生產服務工作。 現在，有人告知您不允許您接觸或執行與該服務有關的任何作業。 您的團隊外部的一切事務都照往常一樣進行：客戶會繼續使用該服務，外部相依性會持續變化，網際網路正常運行。
但是您不能對程式碼或設定進行任何變更。 沒有部署，沒有控制平面作業，什麼都沒有。
您認為您的服務在一天之後仍會如預期般運作嗎？ 一周後呢？ 一個月後呢？ 一年之後呢？ 您依據現實情況預期您的服務在沒有人為介入的情況下能夠運行多長時間？ 在大部分的情況下，其不會運作。
此思考練習使我們得出一個重要的結論：
人類的適應能力對於保持我們的系統正常運作是必要的。
首先，您的系統維持正常運作的唯一原因是由於控制迴路中的人員所採取的動作。 系統只能透過人類的行動和能力來適應不斷變化的環境，系統也才能持續運作。
因此，認為系統「基本上是正常運作做的...如果不是那些小孩子干預的話。」實際上，您所提供服務的可靠性並無法與從事該服務的人員完全切割。 相反的，這是人們每天在服務上執行工作所獲得的直接結果。
機械推理的問題在於，其會帶您走上一條您相信只要找出犯錯的人員，就等同於發現問題所在的道路。 但是，同一個犯錯的人員一直在即興發揮並進行調整，以使系統執行數周和數個月。 也許這個角色很重要，足以能在事件後檢閱中反映出來。
現在您已知道在事件後檢閱期間需要避免的一些事情，那我們就可以進入下一個單元了，該單元將探討那些檢閱適用的一些有用做法。