從失敗中學習的實用做法
現在您已知道一些常見的陷阱可能會破壞，或至少限制您可以從事件後檢閱中所獲得資料的價值，接下來應該問的邏輯性問題是「您應該怎麼做？」
在此單元中，您將了解四個可改善事件後分析程序的實用做法。
練習 1：執行一個簡易的事件後檢閱
您已經知道事件後檢閱並不是文件或報告 (理想上是對話)，因此若只是讓一個人寫下事情發生後的「事後調查」而沒有任何討論，這樣的事件後檢閱並沒有什麼用處。 無論該人員取得多少與事件有關的資訊，或多深入探索事件，如果一切都只來自單一觀點，就沒辦法從中學到很多東西。
第一個步驟是召集涉及事件的所有人員。 若該會議有一個由協助引導討論的協助人員主持的話，通常會很有幫助。 在理想的情況下，會議主持人應由未實際涉及事件的「中立」人員擔任。 如果主持人在講述事件時似乎沒有任何先入為主的想法或個人預設討論事項的話，每個參與會議的人都會學到更多。
會議的確切形式取決於您的小組、排程和事件本質，但以下提供一些基本指導方針：
- 會議，不是馬拉松：會議不必很冗長。 一般來說，60 到 90 分鐘是大部分人可以完全專注並有效參與的最長時間長度，因此，請將會議時間限制在不超過一個半小時。
- 會議前的準備工作：若要更有效地運用會議時間，主持人可以先做一些準備，例如可以透過與回應小組的某些成員進行一對一訪談，以概略了解事件並對要在會議中討論哪些主題獲得一些想法，這會對會議進行很有幫助。 如果擔心人際關係或人格問題可能導致會議難以進行 (或個人因任何原因對於站在會議室前面會感到不舒服)，可將個人訪談回報給群組。
- 並非每個事件都需要：這是一個學習過程，而您正「學著了解」，所以從小著手。 您不需要對每個事件執行此動作。 您可以挑選和選擇。 您可以從較小的事件開始，或從每個月只舉行一次檢閱會議開始。
事件後檢閱會議是取得各種資訊的機會，例如找出問題所在、所做的哪些事情是正確的，以及未來如何更妥善地處理失敗。 最終目標是要改善可靠性。
練習 2：提出更好的問題
您已經知道語言的重要性，而對於在事件後檢閱中詢問問題來說，語言顯得特別重要。 客觀問題通常能夠獲得更有用的答案。
尤其是最好是問「如何」或「什麼」，而不要問「為什麼」。
當人員被要求解釋「為什麼」那樣做，或「為什麼」發生了那些事時，往往會讓他們進入防禦狀態。 問開頭是「為什麼」的問題通常是要論斷、批評或指責。 其會迫使人們為自己的行為辯護，而對方並不一定知道他們為什麼那樣做，或為什麼他們做的動作會發生那樣的事。 其也可能會導致人們直接跳到問題發生原因或結論，而略過可能會討論到的豐富資訊。 例如，如果您詢問「為什麼系統停止運作？」答案可能是「因為磁片已填滿」。這會直接略過重要問題，例如「您是如何注意到磁碟有問題的？」，或甚至「您在系統上檢查的第一個項目是什麼？什麼原因讓您檢查那個項目？」
這並不表示您無法探索導致事件發生的因素，或個人用來決定如何進行回應的推理，這只意味著您應該注意這些問題的措辭：
不要問「為什麼這麼做？」
而要問「是什麼原因讓您決定做那樣的變更？」
不要問「為什麼早期測試沒捕捉到這種情況？」
而要問「通常早期測試在捕捉此類問題方面的效果如何？」
請記住，事件後檢閱是關於學習。 事件中的每個參與者可能對事件有不同的觀點。 如果您提出的問題能夠揭露這些不同的觀點和解讀，您將能獲得更多資訊。
詢問工作「通常」如何執行時，所獲得的資訊常常會和詢問特定事件的相關資訊一樣多。
若要深入了解如何提出更好的問題，請參閱此資源：
Etsy 匯報簡化指南 (The Etsy Debriefing Facilitation Guide)
練習 3：詢問事情是否順利
當您想到從失敗中學習時，可能會忘了即使在重大中斷或其他事件中，除了發生錯誤的情事之外，也會有正確運作的事項。 與我們將事件視為像是在極端狀況下的一個取捨或產品的觀點相距甚遠，因為在大部分複雜系統中，有時候導致發生錯誤和正確運作的原因是相同的。
將問題的焦點放在等式的負面端是人類的天性。 但是，同時詢問事情如何朝正確方向發展，將可為您提供其他方面無法獲得的見解。
不只詢問中斷是如何發生的，還會詢問您是如何復原的。
您將會想要知道哪些見解、工具、技能與人員可協助進行復原工作。 這些是您想要能夠重現的事項，因此在規劃未來的做法時，此資訊非常寶貴。
在此情況下，您可以詢問操作人員如何確認他們知道的事項正確無誤，以及他們依據哪些理由做出處置決定。 是否有個關鍵時刻，那時有人分享了一些有助於釐清到底發生什麼事的重要資訊？ 他們如何知道該做何處置？ 相關資訊來自何處？
尋找主題和模式。 最後，針對辨識哪些是朝正確方向發展的事，可以詢問「您現在知道了哪些先前不知道的事？」如果從事件和事件回應與檢閱程序中學習到許多事項，這就算是另一件朝正確方向發展的事了。
這會回到較早的時間點：就像我們對於要如何防止中斷一樣，對於如何提升回應能力，我們還有很多要學。
練習 4：讓檢閱和規劃會議保持各自獨立
在您解決立即事件之後，自然會想要，而且也應該要討論修復項目和未來的緩解措施，但事件後檢閱會議中「不」應該包含這些主題。 您的事件後檢閱會議有其目的，而且允許在該會議中討論修復項目會導致會議目的失焦。
最佳的計畫是在事件後檢閱會議之後的一或兩天內，另外舉行一個會議來討論修復項目和規劃問題。 您可以只召集較少的相關人員參與此會議。
這樣做有兩大助益：
- 這樣做可協助您進行事件後檢閱。 如果您未將焦點放在如何修正問題，這樣做能夠更容易避免跳到結論。
- 給自己一天或兩天的沉澱時間，將可協助您找出最「節能」的修復項目，也就是用最小的力氣得到最大的修正效果。 您的潛意識就可以提供協助，您只需要給它一些時間即可。